[:es]Aclaremos algunos conceptos:
Gestación a término, es decir, dentro de los parámetros de normalidad, se considera aquella que finaliza entre la semana 37 y la semana 42.
Gestación prolongada es aquella que continúa más allá de la semana 42.
La ecografía del primer trimestre, realizada entre la semana 11 y la 14 del embarazo es una prueba muy útil para obtener una fecha probable de parto fiable ya que los embriones tienen una medida estándar en este período. Pero tendremos en cuenta como datos muy fiables para fechar el embarazo si la mujer aporta la fecha de concepción, las gráficas de temperatura basal, de billings o de método sintotérmico.
Cómo se desencadena el parto. Para que se desencadene un parto son necesarios factores hormonales maternos y fetales cuyo mecanismo de actuación aún se desconoce.
Hablar de gestación prolongada presupone que todos los bebés deberían nacer en un período de tiempo estándar sin tener en cuenta las diferencias individuales. Se sabe que existen factores genéticos que influyen en la duración de la gestación, a menudo, nos encontramos con historias familiares de gestaciones prolongadas. Cada bebé intrauterino tiene su tiempo adecuado de gestación, de igual modo que durante la infancia unos aguantan la cabeza, se sientan y caminan antes que otros.
Pero ¿quien dijo que los embarazos duran 40 semanas? Un médico alemán que hace dos siglos observó que los embarazos humanos duraban aproximadamente 10 ciclos lunares y multiplicó 4 semanas de cada ciclo lunar por ese número. Pero el único estudio serio hasta el momento que ha calculado la duración media de los embarazos con inicio de parto espontáneo dice que la duración media del embarazo en las madres primerizas sanas es de 41 semanas y 1 día, en las multíparas la media es algo más corta: 40+3: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2342739
Diferentes estudios comprueban que cuando se espera, sólo un 7,4 % de mujeres llega a las 42 semanas de embarazo y sólo alrededor de un 1% supera las 43 semanas de gestación.
Actualmente en los hospitales y por protocolo se induce el parto uno o dos días antes de cumplir la semana 42 porque según la evidencia científica esperar aumenta el riesgo de muerte fetal intraútero debido al envejecimiento de la placenta.
Pero hace mucho tiempo que no nacen bebés más allá de las 42 semanas excepto unos pocos que puedan nacer en casa atendidos por comadronas más flexibles en sus límites. Entonces las investigaciones están basadas en embarazos prolongados de hace varias décadas, entre los años 60 y 80. En aquel entonces era frecuente que muchas mujeres no llevaban ningún seguimiento del embarazo o este era escaso. Y tampoco existía el control ecográfico en tercer trimestre para descartar retrasos de crecimiento intrauterino ni las ecografías doppler que pueden comprobar con exactitud si el flujo de sangre oxigenada hacia el bebé intrauterino por el cordón
umbilical es normal. Esto aclara que esas investigaciones no son extrapolables en la actualidad.
En el año 2002, una revisión sistemática Cochrane de 19 ensayos de la inducción rutinaria versus conducta expectante a las 41 semanas concluyen que la inducción de parto a esa edad gestacional reduce la tasa de mortalidad perinatal sin aumentar la tasa de cesáreas. Pero Henci Goer, importante escritora e investigadora americana sobre temas obstétricos, tiene un artículo en el que revisa a fondo esto y dice entre otros comentarios:
– Muchas mujeres que tenían asignado conducta expectante fueron finalmente inducidas, mientras que muchas asignadas a tener una inducción comenzaron el trabajo de parto de forma espontánea. Los investigadores de estos ensayos no lo tuvieron en cuenta y mantuvieron a las participantes en los grupos
asignados al principio. Lo cual es de prever que nos de una información de resultados sesgada y errónea.
– Las tasas de cesárea son muy altas en los dos grupos de los ensayos. Esto puede crear la ilusión de que la inducción de parto no la aumenta. Estas tasas son resultado de la gestión intervencionista en exceso de los obstetras, pero muchos obstetras piensan que son intrínsecas al nacimiento.
– No diferenciaron datos de primerizas con mujeres con partos vaginales previos. Se sabe que la inducción del parto tiene poco o ningún efecto sobre las tasas de cesárea en mujeres multíparas. No separar estos datos puede enmascarar el efecto importante de la inducción sobre la tasa de cesáreas en
madres primerizas.
– En el grupo de la conducta expectante había pruebas de vigilancia fetal y en el de parto inducido no: Estas pruebas tienen altas tasas de falsos positivos, es decir, la prueba indica un problema, pero el bebé está realmente muy bien. Esto
preocupaba más de lo normal a las madres lo que aumentaría la probabilidad de cesárea, pues en algunos casos el obstetra puede optar por ir directamente a cesárea en lugar de someter a un bebé supuestamente comprometido al estrés adicional de un parto inducido.
En marzo del 2002, investigadores de la Duke Evidence-Based Practice, evaluaron el riesgo-beneficio de las diferentes conductas de manejo en el embarazo prolongado y llegaron a las siguientes conclusiones:
- Un buen cuidado anteparto (e intraparto, añadimos nosotras) reduce los riesgos perinatales en el embarazo prolongado.
- No existen trabajos fiables donde se demuestre el riesgo-beneficio entre conducta activa y expectante.
- Los resultados perinatales no difieren entre ambas conductas.
- Los más altos índices de parto instrumental suceden en las pacientes inducidas.
También la National Guidelines del American College of Obstetricians and Gynecologists planteó que no existe suficiente información para determinar cómo se obtienen mejores resultados entre esperar o inducir, aun con cuello favorable.
El Atlanta Maternal-Fetal Medicine llegó a la conclusión en el año 2001, en un estudio sobre 4 869 embarazos prolongados que sólo el entre el 1 y el 4 % de los embarazos sobrepasa la semana 43 y que no existe diferencia en los resultados perinatales entre inducir de rutina y manejo expectante.
En una Revisión Cochrane del año 2000 sobre Intervenciones para prevenir o mejorar el resultado del parto a término o postérmino. Se incluyeron 26 ensayos aleatorios. La conclusión de los revisores fue que la ecografía de primer trimestre rutinaria reduce los índices de gestación prolongada. Que la inducción del parto en la semana 41 reduce la mortalidad perinatal (leer observaciones anteriores de Henci Goer al respecto) y que no hay evidencia suficiente para evaluar los efectos de la estimulación de pezón o las pruebas de bienestar fetal.
Por otro lado en el BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynecology se publicó la siguiente revisión:
May 2002, Vol. 109, pp. 485–491 Rutina de la inducción del parto a las 41 semanas de gestación:
Nonsensus consenso: Concluye que la mortalidad causada por la inducción en si misma supera con creces la mortalidad causada por gestación prolongada. Esta ronda solo en el 1/1000 en aquellos recuentos en que la conducta fue expectante y no se inducía.
Otro estudio interesante publicado en: Obstetric & Gynecology en el año 2007,Nov; 110 (4) :820-6.
Efecto de la actividad coital en el inicio del trabajo de parto en mujeres programadas para la inducción del parto: un ensayo controlado aleatorizado. Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Malaya, Kuala Lumpur, Malasia. pctan@um.edu.my , estas son las conclusiones:
Entre las mujeres programadas para la inducción del trabajo que se recomienda tener relaciones sexuales, el aumento de la actividad sexual no aumentó el ritmo de trabajo de parto espontáneo.
El parto en casa más allá de las 42 semanas:
Las comadronas de Néixer a Casa vemos esta circunstancia desde el pensamiento positivo de que la naturaleza es sabia y confiamos en la capacidad de la madre para parir cuando le toque y la del bebé para nacer cuando es su momento. Somos críticas con los protocolos actuales y basándonos en la investigación y la evidencia científica más actual seguimos apoyando a las mujeres que desean parir en casa y superan esta fecha.
Consideramos que nuestra función es informar, desangustiar y neutralizar en lo posible la presión del entorno que irá aumentando conforme pasen los días. Para ello a veces es suficiente con corroborar que el bebé está bien y nosotras estamos tranquilas y cerca.
Pueden haber situaciones y conflictos que contribuyen a alargar el embarazo, pero la mayoría de las veces simplemente el bebé necesita más tiempo.
A partir de la semana 42, hacemos un seguimiento muy exhaustivo, cada 48h mínimo, que incluye una monitorización de la frecuencia cardíaca fetal, vigilancia de los movimientos fetales y la reacción del bebé a las contracciones y cuando se mueve. Las mujeres son muy conscientes de los movimientos de sus bebés, cualquier cambio en ese sentido nos da una información muy útil: Si la mujer percibe una disminución es una buena idea tumbarse de lado izquierdo y tomar algo dulce, antes de media hora el bebé se moverá vigorosamente, si no lo hace, es un motivo de consulta.
Como comprobamos en casa el bienestar fetal:
1) Con las manos, palpando la matriz, además de las maniobras de Leopold que nos indicarán cómo está colocado el bebé y el grado de encajamiento podemos sentir la cantidad de líquido amniótico que queda. Conforme el embarazo avanza hacia el final la cantidad de líquido amniótico se reduce de forma fisiológica.
Del mismo modo con nuestras manos podemos sentir si el bebé responde con movimientos y patadas a nuestra intromisión. Es un buen signo de bienestar fetal.
2) Con el doppler o Sonycaid: Tras la palpación y sabiendo como está colocado exactamente el bebé aplicaremos la sonda del doppler estando la madre semisentada o tumbada de lado preferentemente y escucharemos el latido fetal. Mientras con la otra mano estimularemos fundus uterino para provocar una contracción de braxton-hicks Escucharemos durante la contracción y después de ella cómo reacciona el latido fetal. Es un buen signo de bienestar fetal que acelere al terminar la contracción.
Si no aparece ninguna contracción estimularemos los movimientos del bebé o esperaremos a que los tenga espontáneos. Escuchando mientras el latido. Es un buen signo que el bebé intrauterino acelere su latido con cada movimiento o estimulación táctil (moverle las nalgas de un lado a otro por ejemplo o masajear su espalda con firmeza).
Según la situación de angustia de los padres podemos intercalar nuestra atención con la realización de alguna ecografía doppler que compruebe que la placenta está funcionando de manera correcta.
Paralelamente proponemos a la madre que realice las siguientes acciones para propiciar el inicio del parto. Algunas de ellas no están avaladas por evidencia científica pero pueden funcionar igualmente por efecto placebo. Las mismas acciones pueden ser útiles en caso de romper bolsa y no estar de parto. Detallamos al final las acciones más intervencionistas. La idea es probar una o varias cosas cada día que se supera la fecha límite. No son acciones para provocar el parto, solo para propiciar, si el bebé no está preparado nada sucederá. En general todos estos métodos aumentan su eficacia si se realizan al anochecer. Ya que la noche en sí misma propicia el inicio de los partos:
• Cualquier cosa que ayude a la mujer a relajarse: desconectar teléfonos, escapada de fin de semana, yoga, baile, música, etc.
• La risa ayuda a desconectar y relaja. Puede ser buena idea ir al cine a ver alguna película de humor.
• Sexo: el orgasmo femenino, las prostaglandinas del semen y la estimulación de pezones son activadores de la oxitocina.
• Haptonomía: buscar momentos de relajación e intimidad para comunicarse conscientemente con el bebé y transmitirle que ya puede nacer.
• Alimentos estimulantes uterinos: infusión de canela (muy concentrada), chocolate caliente (con alto porcentaje de cacao).
• Maniobra de Hamilton: La realizará una comadrona del equipo y consiste en introducir dos dedos profundamente en el cérvix mediante un tacto vaginal y separar la bolsa de las aguas del cérvix rodeándolo por dentro con un dedo. Se ha de ser muy cuidadosa porque hay la posibilidad de romper la bolsa sin querer.
• Acupuntura
• Reflexología podal: en Inglaterra se han llevado a cabo proyectos piloto de inducción de parto con reflexología podal con un éxito entre el 50% y el 70%.
• Aceite de ricino: Se consigue en farmacia. La dosis es de entre 40 a 50ml, dependiendo del peso de la madre. Se puede tomar tal cual o junto con algún zumo para disimular su mal sabor. Se toma por la tarde, sobre las 17h o 18h. , pues al unirse el efecto a la nocturnidad aumenta las posibilidades de éxito. Al cabo de 3 o 4 horas de su ingesta comienza el efecto laxante y se defeca en abundancia varias veces. Con los movimientos intestinales suelen iniciarse las contracciones. A veces las primeras son muy intensas, luego se van aflojando. Si no se detienen habrá funcionado. Funciona en un 75 por ciento de los casos.[:ca]
Aclaremos algunos conceptos:
Gestación a término, es decir, dentro de los parámetros de normalidad, se considera aquella que finaliza entre la semana 37 y la semana 42.
Gestación prolongada es aquella que continúa más allá de la semana 42.
La ecografía del primer trimestre, realizada entre la semana 11 y la 14 del embarazo es una prueba muy útil para obtener una fecha probable de parto fiable ya que los embriones tienen una medida estándar en este período. Pero tendremos en cuenta como datos muy fiables para fechar el embarazo si la mujer aporta la fecha de concepción, las gráficas de temperatura basal, de billings o de método sintotérmico.
Cómo se desencadena el parto. Para que se desencadene un parto son necesarios factores hormonales maternos y fetales cuyo mecanismo de actuación aún se desconoce.
Hablar de gestación prolongada presupone que todos los bebés deberían nacer en un período de tiempo estándar sin tener en cuenta las diferencias individuales. Se sabe que existen factores genéticos que influyen en la duración de la gestación, a menudo, nos encontramos con historias familiares de gestaciones prolongadas. Cada bebé intrauterino tiene su tiempo adecuado de gestación, de igual modo que durante la infancia unos aguantan la cabeza, se sientan y caminan antes que otros.
Pero ¿quien dijo que los embarazos duran 40 semanas? Un médico alemán que hace dos siglos observó que los embarazos humanos duraban aproximadamente 10 ciclos lunares y multiplicó 4 semanas de cada ciclo lunar por ese número. Pero el único estudio serio hasta el momento que ha calculado la duración media de los embarazos con inicio de parto espontáneo dice que la duración media del embarazo en las madres primerizas sanas es de 41 semanas y 1 día, en las multíparas la media es algo más corta: 40+3: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2342739
Diferentes estudios comprueban que cuando se espera, sólo un 7,4 % de mujeres llega a las 42 semanas de embarazo y sólo alrededor de un 1% supera las 43 semanas de gestación.
Actualmente en los hospitales y por protocolo se induce el parto uno o dos días antes de cumplir la semana 42 porque según la evidencia científica esperar aumenta el riesgo de muerte fetal intraútero debido al envejecimiento de la placenta.
Pero hace mucho tiempo que no nacen bebés más allá de las 42 semanas excepto unos pocos que puedan nacer en casa atendidos por comadronas más flexibles en sus límites. Entonces las investigaciones están basadas en embarazos prolongados de hace varias décadas, entre los años 60 y 80. En aquel entonces era frecuente que muchas mujeres no llevaban ningún seguimiento del embarazo o este era escaso. Y tampoco existía el control ecográfico en tercer trimestre para descartar retrasos de crecimiento intrauterino ni las ecografías doppler que pueden comprobar con exactitud si el flujo de sangre oxigenada hacia el bebé intrauterino por el cordón
umbilical es normal. Esto aclara que esas investigaciones no son extrapolables en la actualidad.
En el año 2002, una revisión sistemática Cochrane de 19 ensayos de la inducción rutinaria versus conducta expectante a las 41 semanas concluyen que la inducción de parto a esa edad gestacional reduce la tasa de mortalidad perinatal sin aumentar la tasa de cesáreas. Pero Henci Goer, importante escritora e investigadora americana sobre temas obstétricos, tiene un artículo en el que revisa a fondo esto y dice entre otros comentarios:
– Muchas mujeres que tenían asignado conducta expectante fueron finalmente inducidas, mientras que muchas asignadas a tener una inducción comenzaron el trabajo de parto de forma espontánea. Los investigadores de estos ensayos no lo tuvieron en cuenta y mantuvieron a las participantes en los grupos
asignados al principio. Lo cual es de prever que nos de una información de resultados sesgada y errónea.
– Las tasas de cesárea son muy altas en los dos grupos de los ensayos. Esto puede crear la ilusión de que la inducción de parto no la aumenta. Estas tasas son resultado de la gestión intervencionista en exceso de los obstetras, pero muchos obstetras piensan que son intrínsecas al nacimiento.
– No diferenciaron datos de primerizas con mujeres con partos vaginales previos. Se sabe que la inducción del parto tiene poco o ningún efecto sobre las tasas de cesárea en mujeres multíparas. No separar estos datos puede enmascarar el efecto importante de la inducción sobre la tasa de cesáreas en
madres primerizas.
– En el grupo de la conducta expectante había pruebas de vigilancia fetal y en el de parto inducido no: Estas pruebas tienen altas tasas de falsos positivos, es decir, la prueba indica un problema, pero el bebé está realmente muy bien. Esto
preocupaba más de lo normal a las madres lo que aumentaría la probabilidad de cesárea, pues en algunos casos el obstetra puede optar por ir directamente a cesárea en lugar de someter a un bebé supuestamente comprometido al estrés adicional de un parto inducido.
En marzo del 2002, investigadores de la Duke Evidence-Based Practice, evaluaron el riesgo-beneficio de las diferentes conductas de manejo en el embarazo prolongado y llegaron a las siguientes conclusiones:
- Un buen cuidado anteparto (e intraparto, añadimos nosotras) reduce los riesgos perinatales en el embarazo prolongado.
- No existen trabajos fiables donde se demuestre el riesgo-beneficio entre conducta activa y expectante.
- Los resultados perinatales no difieren entre ambas conductas.
- Los más altos índices de parto instrumental suceden en las pacientes inducidas.
También la National Guidelines del American College of Obstetricians and Gynecologists planteó que no existe suficiente información para determinar cómo se obtienen mejores resultados entre esperar o inducir, aun con cuello favorable.
El Atlanta Maternal-Fetal Medicine llegó a la conclusión en el año 2001, en un estudio sobre 4 869 embarazos prolongados que sólo el entre el 1 y el 4 % de los embarazos sobrepasa la semana 43 y que no existe diferencia en los resultados perinatales entre inducir de rutina y manejo expectante.
En una Revisión Cochrane del año 2000 sobre Intervenciones para prevenir o mejorar el resultado del parto a término o postérmino. Se incluyeron 26 ensayos aleatorios. La conclusión de los revisores fue que la ecografía de primer trimestre rutinaria reduce los índices de gestación prolongada. Que la inducción del parto en la semana 41 reduce la mortalidad perinatal (leer observaciones anteriores de Henci Goer al respecto) y que no hay evidencia suficiente para evaluar los efectos de la estimulación de pezón o las pruebas de bienestar fetal.
Por otro lado en el BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynecology se publicó la siguiente revisión:
May 2002, Vol. 109, pp. 485–491 Rutina de la inducción del parto a las 41 semanas de gestación:
Nonsensus consenso: Concluye que la mortalidad causada por la inducción en si misma supera con creces la mortalidad causada por gestación prolongada. Esta ronda solo en el 1/1000 en aquellos recuentos en que la conducta fue expectante y no se inducía.
Otro estudio interesante publicado en: Obstetric & Gynecology en el año 2007,Nov; 110 (4) :820-6.
Efecto de la actividad coital en el inicio del trabajo de parto en mujeres programadas para la inducción del parto: un ensayo controlado aleatorizado. Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Malaya, Kuala Lumpur, Malasia. pctan@um.edu.my , estas son las conclusiones:
Entre las mujeres programadas para la inducción del trabajo que se recomienda tener relaciones sexuales, el aumento de la actividad sexual no aumentó el ritmo de trabajo de parto espontáneo.
El parto en casa más allá de las 42 semanas:
Las comadronas de Néixer a Casa vemos esta circunstancia desde el pensamiento positivo de que la naturaleza es sabia y confiamos en la capacidad de la madre para parir cuando le toque y la del bebé para nacer cuando es su momento. Somos críticas con los protocolos actuales y basándonos en la investigación y la evidencia científica más actual seguimos apoyando a las mujeres que desean parir en casa y superan esta fecha.
Consideramos que nuestra función es informar, desangustiar y neutralizar en lo posible la presión del entorno que irá aumentando conforme pasen los días. Para ello a veces es suficiente con corroborar que el bebé está bien y nosotras estamos tranquilas y cerca.
Pueden haber situaciones y conflictos que contribuyen a alargar el embarazo, pero la mayoría de las veces simplemente el bebé necesita más tiempo.
A partir de la semana 42, hacemos un seguimiento muy exhaustivo, cada 48h mínimo, que incluye una monitorización de la frecuencia cardíaca fetal, vigilancia de los movimientos fetales y la reacción del bebé a las contracciones y cuando se mueve. Las mujeres son muy conscientes de los movimientos de sus bebés, cualquier cambio en ese sentido nos da una información muy útil: Si la mujer percibe una disminución es una buena idea tumbarse de lado izquierdo y tomar algo dulce, antes de media hora el bebé se moverá vigorosamente, si no lo hace, es un motivo de consulta.
Como comprobamos en casa el bienestar fetal:
1) Con las manos, palpando la matriz, además de las maniobras de Leopold que nos indicarán cómo está colocado el bebé y el grado de encajamiento podemos sentir la cantidad de líquido amniótico que queda. Conforme el embarazo avanza hacia el final la cantidad de líquido amniótico se reduce de forma fisiológica.
Del mismo modo con nuestras manos podemos sentir si el bebé responde con movimientos y patadas a nuestra intromisión. Es un buen signo de bienestar fetal.
2) Con el doppler o Sonycaid: Tras la palpación y sabiendo como está colocado exactamente el bebé aplicaremos la sonda del doppler estando la madre semisentada o tumbada de lado preferentemente y escucharemos el latido fetal. Mientras con la otra mano estimularemos fundus uterino para provocar una contracción de braxton-hicks Escucharemos durante la contracción y después de ella cómo reacciona el latido fetal. Es un buen signo de bienestar fetal que acelere al terminar la contracción.
Si no aparece ninguna contracción estimularemos los movimientos del bebé o esperaremos a que los tenga espontáneos. Escuchando mientras el latido. Es un buen signo que el bebé intrauterino acelere su latido con cada movimiento o estimulación táctil (moverle las nalgas de un lado a otro por ejemplo o masajear su espalda con firmeza).
Según la situación de angustia de los padres podemos intercalar nuestra atención con la realización de alguna ecografía doppler que compruebe que la placenta está funcionando de manera correcta.
Paralelamente proponemos a la madre que realice las siguientes acciones para propiciar el inicio del parto. Algunas de ellas no están avaladas por evidencia científica pero pueden funcionar igualmente por efecto placebo. Las mismas acciones pueden ser útiles en caso de romper bolsa y no estar de parto. Detallamos al final las acciones más intervencionistas. La idea es probar una o varias cosas cada día que se supera la fecha límite. No son acciones para provocar el parto, solo para propiciar, si el bebé no está preparado nada sucederá. En general todos estos métodos aumentan su eficacia si se realizan al anochecer. Ya que la noche en sí misma propicia el inicio de los partos:
• Cualquier cosa que ayude a la mujer a relajarse: desconectar teléfonos, escapada de fin de semana, yoga, baile, música, etc.
• La risa ayuda a desconectar y relaja. Puede ser buena idea ir al cine a ver alguna película de humor.
• Sexo: el orgasmo femenino, las prostaglandinas del semen y la estimulación de pezones son activadores de la oxitocina.
• Haptonomía: buscar momentos de relajación e intimidad para comunicarse conscientemente con el bebé y transmitirle que ya puede nacer.
• Alimentos estimulantes uterinos: infusión de canela (muy concentrada), chocolate caliente (con alto porcentaje de cacao).
• Maniobra de Hamilton: La realizará una comadrona del equipo y consiste en introducir dos dedos profundamente en el cérvix mediante un tacto vaginal y separar la bolsa de las aguas del cérvix rodeándolo por dentro con un dedo. Se ha de ser muy cuidadosa porque hay la posibilidad de romper la bolsa sin querer.
• Acupuntura
• Reflexología podal: en Inglaterra se han llevado a cabo proyectos piloto de inducción de parto con reflexología podal con un éxito entre el 50% y el 70%.
• Aceite de ricino: Se consigue en farmacia. La dosis es de entre 40 a 50ml, dependiendo del peso de la madre. Se puede tomar tal cual o junto con algún zumo para disimular su mal sabor. Se toma por la tarde, sobre las 17h o 18h. , pues al unirse el efecto a la nocturnidad aumenta las posibilidades de éxito. Al cabo de 3 o 4 horas de su ingesta comienza el efecto laxante y se defeca en abundancia varias veces. Con los movimientos intestinales suelen iniciarse las contracciones. A veces las primeras son muy intensas, luego se van aflojando. Si no se detienen habrá funcionado. Funciona en un 75 por ciento de los casos.
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