PVDC: Parto Vaginal en casa después de cesárea anterior

Alrededor del 40% de las madres que hemos asistido el último año tienen una o más cesáreas previas. Lo que nos hace ser un equipo de comadronas especializado en PVDC. Solo el 3% de estas mujeres necesitaron una cesárea en el hospital, el resto consiguió parir vaginalmente. Lo que demuestra que el PVDC en casa es seguro y aumenta las posibilidades de éxito de forma importante.

¿Por qué Neixer a Casa apoya el PVDC en casa?

Nuestra intención no es saltarnos las reglas si no estar al lado de las mujeres en sus decisiones y ayudarlas a conseguir algo tan importante para ellas. Para ellas parir es sanador y les reconcilia con su propio cuerpo, también se empoderan, se sienten capaces de todo en la vida después del logro. No vuelven a ser las mismas. Pero tampoco es justo pensar que estas mujeres quieren parir vaginalmente solo para auto-sanarse y salir triunfantes. La mayor motivación es para ellas la necesidad de poder dar al nuevo bebé la bienvenida amorosa y respetada que no pudo tener su bebé nacido por cesárea.

La madre que decide tener un PVDC en casa es porque es consciente de los problemas que conlleva una cesárea para su salud y la de su hijo, para el vinculo con él, para la lactancia, y sabe que en un hospital tiene muchos más números de tener otra cesárea. Los protocolos de atención al parto para mujeres con cesárea anterior están basados en el miedo y la falta de confianza en el cuerpo de las mujeres. Son estrictos y dificultan de forma importante el éxito de lograr un parto vaginal. Las tasas de éxito de PVDC hospitalarias son bajas debido a ello.

Entonces muchas mujeres, incluidas las que tienen más de una cesárea se encuentran en una calle sin salida y quieren luchar al máximo por su parto vaginal. Tienen derecho a no ser culpabilizadas por tomar esta opción.

La situación: Actualmente el 28 por ciento de mujeres (con variabilidad entre el 15 y el 45 por ciento según el hospital o clínica) dan a luz con cesárea. El sentido común nos hace sentir que NO es posible que una de cada tres mujeres no tenga capacidad para parir. Y eso nos confirma que por lo menos la mitad de esas cesáreas son innecesarias.

Una cesárea proyecta una larga sombra sobre el resto de la vida reproductiva de una mujer. Si ya es difícil conseguir un parto fisiológico no dirigido y respetado para una mujer sin cesárea anterior, para una que la tiene se convierte en toda una carrera de obstáculos. La mayoría de hospitales que tienen protocolo de atención al parto natural no atienden de este modo los PVDC por considerarlos un parto de alto riesgo. El protocolo de actuación para asistir PVDC en hospital actualmente incluye medidas como monitorización continua e interna, peridural si o si y fórceps para abreviar el expulsivo, esto en el mejor de los casos, porque en la privada, solo por el simple motivo de tener una cesárea anterior ya practican una cesárea programada a cerca del 90 por ciento de las mujeres. Todo ello implica un riesgo mayor para la madre y para el bebé. Los riesgos de una monitorización interna como desprendimiento de placenta y perforación uterina, los propios de una cesárea como hemorragia postparto incontrolable, histerectomía, daños al bebé, mayor riesgo de prematuridad yatrogénica, mayor riesgo de mortalidad neonatal (2,9 veces superior), mayor mortalidad materna, cierto que son riesgos raros, deberían ponerse pues en la misma balanza del riesgo “raro” de una rotura uterina.

Las mujeres que piden que les atendamos un PVDC en casa son mujeres que investigan, se informan, leen, se meten en foros como el de apoyocesáreas, luchan, muchas aprenden tanto que saben más que nosotras y mas que muchos médicos sobre parto natural y respetado. Entonces un PVDC es mucho más que un parto, es un triunfo para esa madre, para esa familia y para ese bebé, y nosotras nos sentimos privilegiadas de poder acompañar ese momento.

El Dolor: Las mujeres que piden parto en casa con cesárea anterior son mujeres fuertes con las ideas muy claras, que no tienen miedo al dolor físico del parto, solo le temen al dolor emocional, al sufrimiento de verse separadas de sus hijos al nacer ( siempre es lo que vivieron peor), al sufrimiento del parto robado, de sentirse incapaces, me dicen que se sienten preparadas para vivir el dolor que puede conllevar un parto normal, pero para nada quieren volver a vivir el dolor y el sufrimiento emocional que tuvieron a causa del parto por cesárea y los meses y años posteriores.

Si no se manipula ni perturba ni se intenta acelerar el parto rompiendo bolsa, poniendo oxitocina o practicando dilatación manual, si se respetan los tiempos no haciendo empujar a la mujer antes de que ella lo haga espontáneamente, ni se le aplica maniobra de kristeller en el expulsivo se disminuye de manera muy importante la posibilidad de rotura uterina. El hecho de que en casa no se realizan este tipo de intervenciones, el parto es espontáneo y la comadrona se limita a acompañar, observar y vigilar el proceso aumenta de forma importante la seguridad.

El parto humano parte del hecho de que la relación entre el tamaño de la cabeza fetal y la pelvis por donde ha de pasar es la más ajustada que existe entre las hembras mamíferas, debido a la bipedestación de las mujeres más el hecho de que los bebés humanos son muy inteligentes y nacen provistos de un gran cerebro que necesita una gran cabeza para alojarse. Esto crea la necesidad de que para que todo parto humano avance fácilmente es importante que se cumplan tres premisas: -Verticalidad -Libertad de movimiento -Tiempo En una PVDC es todavía más importante que se cumplan para así facilitar el parto y minimizar los riesgos.

En cuanto al tiempo: El tiempo es bueno y necesario en los partos y la paciencia es la madre de la ciencia. Y algunos PVDC suelen ser especialmente largos. Siempre que el parto sea espontáneo y natural, y ni la madre ni el bebé intrauterino den signos de malestar o peligro se puede seguir esperando. Los tiempos los deberían marcar las madres y los bebés, no los profesionales.

Los pujos dirigidos en el parto medicalizado, con o sin epidural suelen realizarse en posición tumbada en litotomía, se empuja dos o más veces con cada contracción, de manera larga y sostenida, hasta quedarse sin aire, cuando a la mujer se le acaba el aire se le insta a coger aire de nuevo y volver a empujar seguido seguido… Si se espera a que la mujer tenga su reflejo de eyección fetal se observará que ninguna mujer empuja espontáneamente de esa manera tan exagerada. Suelen pujar intenso unos 15 segundos, no más y no pujar más hasta que vuelve la siguiente contracción al cabo de 2 o 4 minutos. La primera media hora de expulsivo los pujos no suelen estar aun definidos, empujan solo un poco y no en todas las contracciones. El expulsivo así puede ser un poco más largo pero también más suave que es lo importante en un PVDC: no forzar nada.

En Néixer a Casa normalmente vamos dos comadronas a los partos, lo que aumenta la seguridad, pues la capacidad para detectar un problema grave está muy aumentada. La seguridad aumenta más aun si tenemos montado un buen plan de traslado. En caso que sucediera una rotura uterina, detectaríamos un signo premonitorio, rápidamente llamaríamos al hospital y mientras ellos preparan quirófano, organizaríamos el traslado. Y posiblemente el tiempo entre diagnostico-decisión a actuación fuera menor que si lo mismo hubiera sucedido en un hospital donde la asistencia está más masificada, la capacidad de detección de un problema esta entonces reducida y el tiempo necesario de traspaso de información y la burocracia pueden retardar el tiempo de actuación. Sabemos que el riesgo no es 0, como tampoco lo es en hospital, pero que trabajando bien el riesgo es muy pequeño. Lo hablamos con las parejas que atendemos, ellos asumen este riesgo. Los pocos traslados que hemos hecho a hospital en madres con cesárea previa han sido sin prisas por dilatación estacionada o expulsivo estacionado. A continuación comentamos la evidencia científica que apoya el PVDC e informa de los riesgos:

Una revisión encontró en diferentes investigaciones tasas de rotura uterina que iban desde 9/100.000 a 8/1000. En la mayoría de estudios incluyeron como rotura uterina las dehiscencias o aberturas asintomáticas de la cicatriz.
“Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth” 3ª edición, por Enkin, Kirse y colaboradores
Es importante diferenciar entre dehiscencia y rotura uterina: La dehiscencia sólo se aprecia cuando se repite una cesárea por razones diferentes a los síntomas de ruptura uterina, o cuando se realiza una exploración manual del útero después de un PVDC. Para ello el médico coloca su mano en el útero e intenta sentir algún desgarro. Actualmente, no se realizan estas exploraciones rutinariamente debido al riesgo de molestias e infección en la madre. Por lo tanto, muchas dehiscencias pasan desapercibidas en un PVDC. La auténtica rotura es sintomática, es decir, la madre pierde la sangre suficiente como para que ella y su hijo se vean afectados; entra en shock, hipotensión, taquicardia, tiene un dolor anormal abdominal, aún bajo los efectos de la epidural y una alteración emocional y nerviosa importante. Se produce sufrimiento fetal pues el suministro de oxígeno se interrumpe. La situación es muy peligrosa para la madre y para el bebé, que debe nacer inmediatamente por cesárea para sobrevivir.

Las tasas de rotura uterina varían de forma importante según los protocolos de actuación en los PVDC. En los PVDC sucedidos en casa de partos la tasa oscila entre 2 entre mil y 2 entre 10.000. En los PVDC atendidos en hospital por atención al parto normal oscila entre dos entre mil y cinco entre mil (o lo que es lo mismo 1 entre 200 posibilidades). En los PVDC hospitalarios con oxitocina oscila 9 entre 1000, o sea alrededor del 1 por ciento.
En los PVDC hospitalarios con prostaglandinas el riesgo aumenta al 25 entre 1000.
Haas AV. Homebirth after cesarean: the myth & the reality. Midwifery Today Int Midwife. 2008 (86):44-7, 68-9.

Según el estudio citado el riesgo de rotura de útero disminuye con cada parto vaginal previo al PVDC: Cuando no hay parto vaginal previo la tasa oscila alrededor del 0,87 por ciento, o sea 8,7 entre 1000. Cuando hay un parto vaginal previo al PVDC el porcentaje se reduce al 0,45, o sea 4,5 entre 1000. Cuando hay dos partos vaginales previos el porcentaje se reduce al 0,38, es decir 3,8 veces entre 1000.

Mercer, BM, Gilbert, S, Mark B. Landon, MB, et al. Labor Outcomes With Increasing Number of Prior Vaginal Births After Cesarean Delivery. Obstetrics & Gynecology 2008;111:285-291.

Más evidencia científica: Se revisaron todos los nacimientos en la provincia de Nova Scotia (Canadá) en 10 años: un total de 114.933. En total hubo 39 roturas uterinas: 16 roturas completas y 23 desgarros uterinos sin llegar a ser roturas completas. De los 114933 nacimientos, un 10% eran de mujeres que ya tenían una cesárea (11585). De estas mujeres 4516 intentaron un parto vaginal. Entre estas la incidencia de rotura uterina fue 3/1000 y de desgarro: 5/1000. El uso de oxitocina se había dado en un 50% de los casos con rotura y en un 25% de los desgarros. Ninguna madre murió, pero el 25% de las que madres con rotura precisaron una transfusión sanguínea. Hubo una muerte neonatal atribuible a la rotura.
A 10-year population-based study of uterine rupture, Obstet Gynecol 2001 Apr;97(4 Suppl 1):S69, Baskett TF, Kieser KE. Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Canada

El riesgo de muerte fetal entre las 13.115 mujeres que intentaron el PVDC fue del 0.038% (5 de 13.115). Es decir murió el 5,5% de los bebés cuya madre tuvo una rotura uterina: 91.
“Risk of Uterine Rupture During Labor Among Women with a Prior Cesarean Delivery,” Investigación publicada el 5 de julio de 2001 en New England Journal of Medicine incluía un trabajo de Mona Lydon-Rochelle et al. Acompañado de un editorial del médico Michael F. Greene.

Relativizando probabilidades: las madres han de saber que la probabilidad de necesitar una cesárea de emergencia por otras emergencias obstétricas como sufrimiento fetal, prolapso de cordón o hemorragia preparto en cualquier mujer dando a luz es aproximadamente 30 veces mayor al riesgo de rotura uterina en un parto vaginal después de cesárea .
ICAN, International Cesarean Awareness Network, creada en 1982 como Cesarean Prevention Movement (Movimiento para la Prevención de las Cesáreas) en su informe oficial publicado en 2003 concluye diciendo que: La tasa de éxito de PVDC varía drásticamente entre diferentes asistentes al parto, por lo tanto éstos deben elegirse cuidadosamente basándose en las estadísticas personales de PVDC y una tasa baja de intervenciones, dado que la relación entre intervenciones y tasas elevadas de cesárea está bien documentada. El parto en casa es una opción segura y viable para las mujeres que están considerando un PVDC.
ICAN (International Cesarean Awareness Neetwork) 2003

El más difícil todavía: Dos cesáreas anteriores. Cuando se realiza una nueva incisión en la matriz de una mujer para realizar otra cesárea siempre se hace sobre la antigua cicatriz. Con lo cual la mujer finalmente solo tiene una herida, solo una cicatriz en la matriz aunque tenga varias cesáreas.

Tanto los protocolos de la SEGO como los protocolos recomendados por las Instituciones Sanitarias Catalanas y Españolas incluyen como candidatas de una prueba de trabajo de parto a las mujeres con dos cesáreas, si son transversales bajas y la mujer está informada y es su deseo.
Pero hay una gran distancia de la teoría escrita a la realidad. Ya que las mujeres con dos cesáreas que quieren parir vaginalmente no encuentran quien les atienda. Casi todos los ginecólogos se niegan a permitir un trabajo de parto en mujeres con dos cesáreas previas.

¿Que dice la ciencia? 975 mujeres con múltiples cesáreas anteriores que intentaron PVDC, durante un período de 2 años y el porcentaje total de ruptura uterina fue del 0.9%, o sea 9 de 1000. En mujeres cuyo PVD2C se produjo a los 2 años o menos después de la última cesárea, el porcentaje de ruptura uterina era del 1,1%. En mujeres que habían tenido algún parto vaginal anterior, el porcentaje de ruptura era del 0,5%.

Según número de cesáreas anteriores los resultados fueron:

  • – Mujeres con 1 cesárea anterior: Parieron con éxito 12.490 de 16.915, o sea un (74%)
  • – Mujeres con 2 cesáreas anteriores: Parieron con éxito 584 de 871 o sea un 67%
  • – Mujeres con 3 cesáreas anteriores: 53 de 84, o sea 63%
  • – Mujeres con 4 cesáreas previas: 11 de 20, o sea 55 %

Conclusiones del autor: No parece haber un aumento del riesgo en prueba de trabajo de parto comparado con cesárea electiva de repetición después de múltiples cesáreas, aunque reconoce que el tamaño de la población estudiada es insuficiente para detectar diferencias en estos resultados. Landon concluye el estudio diciendo que no hay un aumento significativo del riesgo de rotura uterina en mujeres que tienen dos o más cesáreas comparado con las que tienen una y el riesgo absoluto de complicaciones es pequeño. El parto vaginal después de múltiples cesáreas debería ser una opción para las mujeres.

Landon, publicado en Obstetrics & Gynecology 2006;108:12-20 Risk of Uterine Rupture With a Trial of Labor in Women With Multiple and Single Prior Cesarean Delivery

Otro estudio sobre PVD2C: Comparación de resultados de todas las mujeres con una versus dos cesáreas anteriores que intentaron un PVDC: 20.175 pruebas de PVDC 3.970 pruebas de PVD2C Resultados: El porcentaje de éxito fue similar: (75.5% versus 74.6%) El riesgo de morbilidad fue mayor en las pruebas de PVD2C, pero el riesgo absoluto era muy bajo (Odds ratio ajustada 1.61 versus 2.26) Maconnes Ob outcomes in women with 2 prior cesarean deliveries: is VBAC a viable option?. AJOG, 2005: 192, p.123.

Todavía más ciencia sobre PVDC después de múltiples cesáreas 25.000 mujeres que intentaron el trabajo de parto con 1 o más cesáreas en EEUU entre los años 1996-2000. No hubo diferencias en morbilidad en comparación con los partos vaginales después de una sola cesárea. Y además la tasa de cesáreas es prácticamente la misma que la tasa de cesáreas actual en España para todas las mujeres. Consiguieron parir: Tras una sola cesárea el 79,8% Tras dos cesáreas el 75.5% Tras tres cesáreas o más el 74,6% Cahill A. Tuuli M, Odibo A, Stamilio D, Macones G. Vaginal birth after caesarean for women with three or more prior caesareans: assessing safety and success. BJOG 2010

Conclusión de los autores: No hay un aumento significativo del riesgo de rotura uterina en mujeres que tienen dos o más cesáreas comparado con las que tienen una y el riesgo absoluto de complicaciones es pequeño. El parto vaginal después de múltiples cesáreas debería ser una opción para las mujeres.

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